Эта анкета создана для того, чтобы Вам было проще подготовиться к беседе на приеме, она позволит систематизировать главную информацию о Вашем здоровье и не забыть о тех проблемах, которые кажутся незначительными, но имеют значение при выборе гомеопатического препарата.

​

Для Вашего удобства вы можете скачать файл опросника на свой компютер здесь.

​

Личные данные
 

1. Имя, Фамилия
   _________________

2. Возраст
   _________________

3. Семейное положение
   __________________

4. Место проживания (Страна, Город)
   ___________________

5. Телефон с указанием кода страны  
   ___________________
    

Основная жалоба

​

1. Основная причина, по которой Вы решили обратиться к гомеопату ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

2. Сколько времени проблема мешает Вам
   __________________________________________________________________________________________
    

3. Когда проблема возникла впервые   __________________________________________________________________________________________
    

4. Существует ли на Ваш взгляд причина, по которой возникла проблема? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

5. Были ли какие-либо стрессовые ситуации, предшествующие возникновению проблемы?
   Например: потеря близкого человека, увольнение, серьезная ссора, операция, болезнь, прививка, прием нового лекарственного препарата, переезд ит.д.
   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

6. Как именно Вы ощущаете проблему (физически и эмоционально)? Как Вы реагируете на проблему (физически и эмоционально)? Какие физические факторы влияют на проявление проблемы? Какие жизненные ситуации влияют на проявление проблемы?
   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

​* Если Вы не можете описать факторы, которые влияют на основную проблему, – опишите факторы, которые влияют на какую-то другую проблему, или на Вас в принципе. Так как гомеопатия лечит не симптомы, а всего человека, эта информация поможет для правильного подбора препарата.

​

Медицинская история

​

1. 
   Какие лекарства Вы принимаете на постоянной основе, включая натуральные препараты, травы и витамины?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

2. Получаете ли Вы какое-либо еще лечение на данный момент (процедуры, массаж, аромотерапия, иглоукалывание и т.д)?
   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

3. Лечились ли Вы гомеопатией раньше? Если да – перечислите те препараты, которые были Вами использованы
   ________________________________________________________________________________________
   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

4. Ваша медицинская история – перечислите основные болезни, которыми Вы болели и операции, которые проводились (включая удаление мозолей и родинок)
   __________________________________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

5. Какие симптомы имеются у Вас в дополнении к основной жалобе?
   
    

• Физические
  Например: головные боли, нерегулярные месячные, бородавки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   

• Эмоциональные
  Например: плач по любому поводу, панические атаки, страхи, которые сильно влияют на Вашу жизнь_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   

• Ментальные
  Например: слабая память, тяжело сосредоточится, трудности в обучении, желание постоянно мыть руки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   

• ​Если Вы не знаете, к какой категории относятся Ваши симптомы, - опишите их здесь
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   

Особенности Вашего организма

​​

1. Перечислите 5 своих физических особенностей.
   Например: у меня очень сухая кожа, мне всегда жарко, у меня непереносимость молока
   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    

2. Перечислите ситуации, в которых у Вас возникают сильные эмоциональные ощущения.
   Например: у меня портится настроение, когда небо хмурое; я чувствую сильное раздражение, когда муж оставляет грязную посуду на столе
   __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная важная информация

​

Другая Важная информация о Вас, описание жизненных ситуаций, которые существенно повлияли на Вашу жизнь

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

​

Гомеопатические препараты. которые Вы когда-либо принимали

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Данный документ призван улучшить качество первичной консультации и

увеличить шанс быстрого излечения.

 

Заполненный бланк может быть отправлен на почту valentina@valentinaglik.com за 48 часов до назначенной консультации. 
Вы можете также принести его на первую консультацию.

​

Для Вашего удобства вы можете скачать файл опросника на свой компютер здесь.

Конфиденциальность гарантирована.

​

Валентина Глик,

Классический Гомеопат, RCHom

www.valentinaglik.com

+972-54-9287054