Homeopathy_small.jpeg

Гомеопатический опросник
для нового пациента

Эта анкета создана для того, чтобы Вам было проще подготовиться к беседе на приеме, она позволит систематизировать главную информацию о Вашем здоровье и не забыть о тех проблемах, которые кажутся незначительными, но имеют значение при выборе гомеопатического препарата.

Для Вашего удобства вы можете скачать файл опросника на свой компютер здесь.

Личные данные
 

  1. Имя, Фамилия
    _________________

  2. Возраст
    _________________

  3. Семейное положение
    __________________

  4. Место проживания (Страна, Город)
    ___________________

  5. Телефон с указанием кода страны  
    ___________________

     

Основная жалоба

  1. Основная причина, по которой Вы решили обратиться к гомеопату ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  2. Сколько времени проблема мешает Вам
    __________________________________________________________________________________________
     

  3. Когда проблема возникла впервые   __________________________________________________________________________________________
     

  4. Существует ли на Ваш взгляд причина, по которой возникла проблема? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  5. Были ли какие-либо стрессовые ситуации, предшествующие возникновению проблемы?
    Например: потеря близкого человека, увольнение, серьезная ссора, операция, болезнь, прививка, прием нового лекарственного препарата, переезд ит.д.
    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     

  6. Как именно Вы ощущаете проблему (физически и эмоционально)? Как Вы реагируете на проблему (физически и эмоционально)? Какие физические факторы влияют на проявление проблемы? Какие жизненные ситуации влияют на проявление проблемы?
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

* Если Вы не можете описать факторы, которые влияют на основную проблему, – опишите факторы, которые влияют на какую-то другую проблему, или на Вас в принципе. Так как гомеопатия лечит не симптомы, а всего человека, эта информация поможет для правильного подбора препарата.

Медицинская история


  1. Какие лекарства Вы принимаете на постоянной основе, включая натуральные препараты, травы и витамины?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  2. Получаете ли Вы какое-либо еще лечение на данный момент (процедуры, массаж, аромотерапия, иглоукалывание и т.д)?
    _________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  3. Лечились ли Вы гомеопатией раньше? Если да – перечислите те препараты, которые были Вами использованы
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  4. Ваша медицинская история – перечислите основные болезни, которыми Вы болели и операции, которые проводились (включая удаление мозолей и родинок)
    __________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  5. Какие симптомы имеются у Вас в дополнении к основной жалобе?

     

  • Физические
    Например: головные боли, нерегулярные месячные, бородавки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  • Эмоциональные
    Например: плач по любому поводу, панические атаки, страхи, которые сильно влияют на Вашу жизнь
    _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

  • Ментальные
    Например: слабая память, тяжело сосредоточится, трудности в обучении, желание постоянно мыть руки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     

  • Если Вы не знаете, к какой категории относятся Ваши симптомы, - опишите их здесь
    _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     

Особенности Вашего организма

  1. Перечислите 5 своих физических особенностей.
    Например: у меня очень сухая кожа, мне всегда жарко, у меня непереносимость молока
    _______
    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     

  2. Перечислите ситуации, в которых у Вас возникают сильные эмоциональные ощущения.
    Например: у меня портится настроение, когда небо хмурое; я чувствую сильное раздражение, когда муж оставляет грязную посуду на столе
    __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Дополнительная важная информация

Другая Важная информация о Вас, описание жизненных ситуаций, которые существенно повлияли на Вашу жизнь

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гомеопатические препараты. которые Вы когда-либо принимали

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

Данный документ призван улучшить качество первичной консультации и

увеличить шанс быстрого излечения.

 

Заполненный бланк может быть отправлен на почту valentina@valentinaglik.com за 48 часов до назначенной консультации. 
Вы можете также принести его на первую консультацию.

Для Вашего удобства вы можете скачать файл опросника на свой компютер здесь.

Конфиденциальность гарантирована.

Валентина Глик,

Классический Гомеопат, RCHom

www.valentinaglik.com

+972-54-9287054